多參數MRI –改變前列腺癌診斷的面貌

多年來，爭議的烏雲籠罩了前列腺癌的診斷陰影，一束光才剛剛開始閃耀。那個有點冗長的名稱是多參數MRI。

在過去的十年中，它涉足泌尿外科領域，是迄今為止在前列腺癌中發生的最令人興奮的事情。但請注意：尚未指示其廣泛使用，這將在後面進行解釋。讓我們看一下歷史背景，它解釋了為什麼這種新方法有可能改變前列腺癌診斷的面貌。

在PSA測試之前，通過DRE（數字直腸檢查）或出現晚期疾病症狀的男性診斷出前列腺癌。因此，在診斷時已經治癒了很大一部分男性疾病。此後，PSA測試憑藉極高的治愈率，已引起了向早期檢測的巨大轉變。可以預料，在此期間，前列腺癌的死亡率出現了令人歡迎的下降。

但是PSA測試還導致了對低危前列腺癌的過度治療，這些前列腺癌從未註定會對自己的健康造成任何傷害，更不用說死亡了。此外，局限性前列腺癌的治療具有潛在的副作用，可能會嚴重影響生活質量，例如勃起功能障礙和尿失禁等。

PSA篩查的批評者認為，PSA檢測到的前列腺癌的死亡率和發病率的小幅下降被治療副作用所造成的損害所抵消。這一論點在2011年達到頂峰，當時美國政府工作組甚至建議完全不對PSA進行篩查。此後，該建議一直受到熱烈討論。

但是，在過去的十年中，已經眾所周知，絕大多數低風險前列腺癌無害（因此得名！），可以在主動監視程序下進行安全觀察。這種策略可以避免過度治療，同時可以進行密切監視，因此任何癌症進展的跡像都可以觸發仍可治癒的干預措施。

因此，低風險前列腺癌的主動監測一直贊成與PSA測試持續的最強有力的論點之一，所以我們仍然可以檢測到癌症 是 危害之前，它是為時已晚。

但是，儘管具有很大的好處，但主動監視似乎有缺陷。當前，要保持主動監視，仍然被認為是患者在最初的12核心經直腸（TRUS）活檢後的12個月內需要再次進行“確診”活檢的標準。但是，這些重複活檢中多達30％的患者顯示出不再適合觀察的更高級別的疾病。積極監測的批評者對此表示反對，例如，在美國，積極監測的普及率很低，目前仍有高達90％的低風險前列腺癌得到治療。

但實際上，這些重複的活檢告訴我們的問題不是主動監測本身，而是初始活檢的準確性。這導致了對更廣泛的經會陰活檢的探索，該活檢通常採用18至36個核心。後一種方法是通過會陰皮膚而不是通過直腸壁進行的，並且最近公佈的澳大利亞數據顯示，在前列腺前部中高級別腫瘤的檢出率增加，而敗血症的發生率可忽略不計。因此，該技術代表了令人振奮的進步。

但是，像TRUS活檢一樣，經會陰活檢仍涉及整個器官的盲目隨機取樣-該方法在診斷任何其他實體器官癌中沒有真正的對應方法。因此，兩種活檢都可以對我們真正不想要知道的疾病進行過度診斷，即低度，低容量（因此風險非常低）前列腺癌。

如果只有像其他癌症一樣的成像方式，可以讓我們將活檢標本靶向臨床相關的腫瘤，同時避免微不足道的疾病……..請輸入多參數MRI（mpMRI）。

前列腺的T2加權MRI（帶圓圈）和PIRADS 5病變（箭頭）。該病灶的靶向活檢顯示格里森5 + 5 = 10前列腺癌。
前列腺的T2加權MRI（帶圓圈）和PIRADS 5病變（箭頭）。該病灶的靶向活檢顯示格里森5 + 5 = 10前列腺癌。

MRI當然已經存在了很多年，但是直到最近，通過組合MRI的多個參數並以稱為PIRADS的標準化方式進行報告，mpMRI變得足夠準確，可以用於任何臨床用途。然而，2014年發表的兩個澳大利亞研究小組對mpMRI進行的開創性研究可能只是提供了一個轉折點。

Pokorny等人進行了一項前瞻性研究，將12種核心TRUS活檢與mpMRI進行了比較。為了檢查mpMRI的發現，他們進行了可疑病變的活檢，發現mpMRI遠遠勝過TRUS活檢，對重大癌症的陰性預測值（NPV）分別為97％和72％。換句話說，mpMRI只漏掉了3％的重大癌症，而TRUS活檢漏掉了28％。正如人們一直希望的那樣，mpMRI不僅減少了低危前列腺癌的檢測，而且還改善了對高危前列腺癌的檢測。

Thompson等人將mpMRI與30核心經會陰活檢進行了比較，可以說是對癌症真實存在的更準確評估。他們還發現了極好的NPV值，為92-96％，這取決於所用重大癌症的定義。再次，mpMRI只漏掉了4-8％的重大癌症。

這些具有里程碑意義的論文主張mpMRI在前列腺癌的診斷中起重要作用，我們應該為澳大利亞的研究引領這一道路而感到自豪。但是，結果需要在較大的多中心研究中進行驗證。在此之前，仍然存在許多問題：是否所有PSA升高的患者都應接受mpMRI檢查？如果mpMRI陰性，是否真的可以避免活檢？ mpMRI可以用於主動監測已知低危癌症的男性嗎？因此，尚未將MpMRI視為護理標準，並且Medicare目前尚未對其進行補償。

最重要的是，這些研究中看到的出色而令人興奮的結果是由少數經過mpMRI培訓和豐富經驗的放射科醫生和泌尿科醫師得以實現的。這種專業知識尚未廣泛獲得。因此，只有在與每位患者進行全面討論之後，泌尿科醫師才應將建議轉診給mpMRI放射線專家。

因此，通過對前列腺癌進行診斷的簡短歷史，我們發現，由專家進行的mpMRI可能會幫助我們最終實現我們一直在追求的目標-減少無關緊要的前列腺癌的檢測率並增加檢測率同時具有臨床意義的疾病。這樣做，mpMRI有可能真正改變前列腺癌診斷的面貌。關注此空間！